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叶鹏飞:去医院“吃到饱”?

笔者认为,要医治“自助餐心态”,最根本的还是必须从市场逻辑回归医疗逻辑,停止再把病人当做消费者。(档案照)

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得鱼忘筌

没有正常人会希望去医院“吃到饱”的,可是如果病人自以为是在消费,而之前已经定期付出了成本,一有机会,自然会“不用白不用”。

中世纪欧洲哲学家德尔图良说:“因为荒谬,所以真实”(credo quia absurdum),对照最近国会辩论时出现的所谓“自助餐心态”说法,果然印证其真知灼见。

为了遏止投保人过度医疗、医生过度服务或收费等问题,卫生部宣布了新措施,规定从3月8日起,保险业者新出售的综合健保计划(Integrated Shield Plan,简称IP)附加险(rider),须加入至少5%的共同承担额。当局举证历历,称购买了附加险者的平均医药费高达9975元,比没购买的6270元高出近六成,申请索赔者的比率则是9.1%对5.9%。

数据显示,我国390万名居民当中,有68%购买IP,额外购买附加险的也有35%,当中绝大部分投保全额附加险,总数超过110万人。所谓全额附加险,就是说投保的病人可以完全不用支付住院和医疗费。这里先坦白从宽:我是这110万人当中之一。为何投保全额附加险?还不是因为从经验上相信了保险经纪的说法——本地医疗费有增无减,为免后顾之忧,力所能及,就买个安心吧。相信这百多万人应是人同此心。

应对未来本地医药支出因为人口老化而必然增加的趋势,政府出于保障公共医疗体系不至于破产的义务,应该是限制免自费附加险的主要考虑。当局最新的思路和做法,似乎正走向普遍化(universalism)的全民互保,以分摊风险和抑制成本的路径。保险业者在其中的重要角色,意味着它们必须不会因为索赔额的暴涨而难以为继,最终动摇了整个医疗体系的稳定性。

不幸的是,就在卫生部宣布新措施的同一天,报章报道说保险公司向政府陈情,要求规定投保人不再能享有全额保险。报道说,六家售卖全保附加险的保险公司,在2016年统统赔钱。由此得出结论说,政府是在保障保险公司盈利,当然是不实的;可是谁能否定一些投保人就不会产生这样的错误印象呢?另外,人们也要问,当保险公司还在从售卖全额附加险赚钱时,为什么就不要求政府出面干预了呢?从监管的角度说,医疗的“自助餐心态”并非新大陆,学界的研究与外国的经验俯拾即是,当初又为何没预见到呢?

公共医疗体系有不同的利益相关方,保险业者只是其一,除了投保人和负责监管的政府,另一个要角就是医疗提供者——医院和医生。在各方当中,投保人无疑是弱势的一方,因为医疗领域的信息不对称,导致他们无法拥有对等的议价能力。注意,这里的讨论不但已经采用了自由市场的概念,也反映市场逻辑如何渗透公共医疗的意识形态,甚至取代了医疗逻辑。

正是这种逻辑错乱,才会发生“自助餐心态”的荒谬。之所以会有这种荒谬,不正是因为病人的心态和行为,被市场意识形态扭曲成消费者了吗?没有正常人会希望去医院“吃到饱”的,可是如果病人自以为是在消费,而之前已经长期付出了成本(保费),一有机会,自然会“不用白不用”。另一个罪魁祸首,则是让盈利动机蒙蔽了良心的医疗提供方,他们的主要心态和动机,似乎不再是把病人尽快医好,而是怂恿病人“多消费”——反正买单的是保险公司。入院时被问“有保险吗?”应该是当前不少病人的共同经历。

当局所举证历历的,除了不一定反映普遍的投保人行为,其中又有多少是因为医院建议的过当医疗方案所导致的呢?要知道,无论是作为病患还是消费者,投保人都不比医疗提供者掌握更多信息,大多时候只能采信医院医生的建议。因此,取消全额保险固然有助于遏制“自助餐心态”,却没有正视医疗提供者牟利的动机,所以也就未必能有效阻止医疗支出的上涨趋势。

医疗当然也是一门产业,在本地上市的医疗相关企业共28家,2015年的总市值为322亿元,表现最好的前五家,该年的平均年盈利高达66.3%。另根据新加坡旅游局数据,2012年的“医疗旅游”收益有11亿元,2015年也达到9亿9400万元(该局在那以后就不再公布数据了)。可以想象,这些有钱的外国人通过市场逻辑,必然会对本地人的医疗需求产生排挤作用。这中间要如何取舍,政府作为犹如球赛裁判的监管方,责无旁贷。

要医治“自助餐心态”的荒谬,最根本的还是必须从市场逻辑回归医疗逻辑,停止再把病人当做消费者。私营医院不说,公立医院有必要带头改变做法。最基本的,从A级病房到C级病房的使用标准,是否应当根据病情而不是病人口袋的深浅来决定?这其中牵涉的不只是应对医疗费上涨的问题,更关系到我们作为一个社会的根本道德价值观是什么?

控制医疗成本是个长期挑战,问题本身的确错综复杂,但所谓“本立而道生”,纠正目前意识形态上的偏差,回归应有的医疗逻辑,有助于扫除政策盲点,打开新思路。让病人做回病人,就不应有“吃到饱”的荒谬。

(作者是本报言论组主任 yapph@sph.com.sg)

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