冠脉混合血运重建术 绕道与支架的珠联璧合

混合式或杂交血运重建术是心脏内外科两个学科的医生共同研究，紧密合作，为高危冠心病患者奉献的一种治疗策略。

目前，冠心病主要治疗手段有三种：服食药物，以支架置入为主的经皮冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention，简称PCI），冠脉绕道手术（Coronary Artery Bypass Graft，简称CABG）。如果一个病人的多支冠状动脉都有狭窄，依据传统策略，医生会建议施行CABG。然而，CABG须要“开胸”，创伤极大，很多病人闻风丧胆，望而却步。这组病人一般都是高龄，抑或既往有中风病史、慢性肺病等外科高危因素，支架术又不能百分之百地解决血管阻塞病变。基于这种情况，医生创造出一种新的治疗策略，称为混合式或杂交血运重建术（Hybrid Coronary Revascularization，简称HCR）。

传统的绕道手术通常采用动脉（胸骨后的乳内动脉Left Internal Mammary Artery，简称LIMA或手臂的桡动脉）和大腿的大隐静脉（Saphenous Vein Graft，简称SVG）近端与主动脉缝合，绕过狭窄部位，远端与冠状动脉缝合，这样血液就可以通过桥血管供应心肌。正常人心脏一般有三条冠脉血管，左边两条分别称为前降支和回旋支，右边一条就叫右冠状动脉。前降支是最大的血管，60%的心肌由它供血，因为是最重要的血管，术者都会将乳内动脉移植到前降支，因为乳内动脉10年的开通率为98%，而静脉桥的10年开通率仅为70%，孰优孰劣，一目了然。只要前降支的桥血管保持通畅，大部分心肌供血得到保障，病人的生命也就会得到保障。

如今，冠脉介入的技术和器械业已长足的发展，新一代药物洗脱支架的远期通常率也大大提高，其效果甚至超过静脉桥，一年内因支架再狭窄而需要再度介入干预的概率仅为3%。

在所有治疗指南中，对于多支、复杂病变治疗建议均首选冠脉绕道手术。其优势在于绕道手术可以做到完全血运重建，在某些特定患者群体（例如合并糖尿病患者）可以提高远期生存率，再次介入比率低，也避免了支架置入术相关并发症（如支架内再狭窄、血栓等）。外科手术的缺点是手术创伤大，住院和康复时间长，出血和心律失常风险高，大腿切口感染等。另外，如果出现桥血管狭窄或闭塞，二次外科手术难度高，风险大，死亡率甚至增加一倍。

HCR术式概念最初是学者在1996年提出的，其优点是结合了绕道手术和支架术的优势，将两者处理病变的优势互补，既缩短外科手术时间和缩小创伤，降低手术风险，又能达到类似绕道手术持久的远期效果。这就为一些外科高危的患者提供了一种安全可行的治疗策略。

现代HCR在专门建设的杂交手术室进行。有别于传统的手术室，它不但可以做常规的外科手术，还配备X射线机器，可以做介入治疗。HCR手术程序分为两个步骤，分别由不同的专家团队进行。首先是由外科医生通过胸部侧面不劈胸骨做一小切口（5至10公分），在非体外循环下将乳内动脉移植到前降支，然后心内科介入医生先做造影确认前降支桥血管移植成功，再为其他血管施行支架术。临床实践中，整个HCR在时间运筹和手术流程上需要医生团队紧密配合，运行流畅，患者的获益方能最大化。HCR的其他潜在优点还包括缩短气管插管和住加护病房时间，减少输血和神经损伤，手术疤痕小，具有美学优势。病人一般术后五天出院，比一般绕道手术需要住院7至10天，真是缩短不少。

那么，HCR适合哪些病患呢？这是一个非常专业的问题，通常，包括心脏内外科，甚至麻醉科医生组成的心脏团队会对病人的病史、身体状况、医学检查资料通盘了解，仔细研究，会诊讨论，认真筛选，才能决定哪些病人需要并适合接受HCR。

国大医院心脏中心自2014年推行这种术式，主要是针对冠脉两支或三支病变（左前降支适合绕道术，其他血管可置入支架）的患者，同时合并肾衰、主动脉严重钙化、高龄、孱弱者、肥胖症以及肺功能衰弱者。通过谨慎规范化的筛选，目前HCR与传统绕道手术的血管失败率无异，但是输血量和住院时间具有明显优势。欧洲和美国心脏协会指导建议一致推荐HCR必须针对特定的病人和在经验丰富的心脏中心施行。

HCR术式是心脏内外科两个学科的医生共同研究，紧密合作，为高危冠心病患者奉献的一种救命的治疗策略。虽然应用历史不长，但是临床意义重大，体现了心脏专家不断进取，精益求精，攀登医学高峰的决心、勇气和毅力，目的就是让患者最大获益，可谓用心良苦。

（作者是新加坡国立大学心脏中心总主任及高级顾问医生）