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“早搏”危险吗?

绝大多数PVC患者并没心悸、胸闷、晕厥等症状,但是频发早搏(由于心脏排血量减少)可导致乏力、头晕等症状。(iStock图片)

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无症状早搏十分常见,其中绝大多数不伴有器质性心脏病,即良性早搏,其预后良好,无需担忧。不过,少数伴有器质性心脏病者如果并发PVC则是一种危险信号。

有时候,病人会感觉心跳突然沉重,像是被锤了一下,或是心跳暂停感(传统医学称之为歇脉)而产生恐惧。这很可能就是心脏过早搏动,简称“早搏”。西医上称之为“期前收缩”(premature contractions)。早搏是最常见的心律失常,可偶发,也可频发,可以规律或不规律地发生在每一个或每数个正常心脏搏动后。早搏的起源部位主要是在心房(premature atrial contractions,简称PAC)和心室(premature ventricular contractions,简称PVC),后者居多。

PVC可以发生于患有器质性心脏病患者,如冠心病、高血压性心脏病等;也可见于心脏结构没有缺陷的正常人,后者医学上视为“良性早搏”;其他情况下如心脏导管检查或开刀手术时的机械刺激或血钾(potassium)过低也可能导致早搏。

PVC在一般人中常规心电图的检出率仅约1%,而24小时动态心电图检出率则高达40%-75%,在45-65岁人群中检出率为6%,且随年龄增长而增加。房性早搏较少导致症状,通常和吸烟及年龄增长有密切关系。

PVC负荷过重 可能会诱发心肌病

绝大多数PVC患者并没心悸、胸闷、晕厥等症状,但是频发早搏(由于心脏排血量减少)可导致乏力、头晕等症状。有些妊娠妇女在怀孕的前三个月内有频发早搏,三个月后消失;有些病患则是运动后或喝咖啡、饮酒后发生早搏;如冠心病或心力衰竭患者发生PVC则可能诱发或加重病情。患者是否有临床症状或表现,其实和PVC的数量并无直接联系。

医生在心脏听诊时可以听见早搏,但其他体格检查结果通常正常。一般早搏后心脏会有较长时间的间歇,医学称为“代偿间歇”,所以病人会有一种心跳暂停感,间歇后的第一次心跳因心室充盈时间长,排血量增加而增强,导致病人有心悸感。

早期有临床研究发现对于频发PVC患者(10000次∕24小时)经过10年以上的随访,在新发心血管事件,死亡风险与常人无显著性差异,这为“良性”早搏的观点提供了有力的证据与支持。然而,后期研究却发现PVC负荷过重可能会诱发心肌病,其中PVC>2万次∕24小时者容易发生心脏扩大及功能受损。PVC负荷大于20%即可能与心功能不全有关。尽管如此,关于PVC诱发心肌病的具体阈值还有待进一步研究。

PVC诱发心肌病的机制是当前研究的热点。PVC的起源位置可能是原因之一。PVC的最常见起源位置为左心室流出道或右心室流出道。当PVC源于右心室时,左右心室的收缩顺序与正常相反,收缩不同步,不协调,所以增加了心脏负荷,影响血流动力学,减少心排血量,最终诱发心力衰竭。其他也可能包括交感神经过度兴奋或心肌细胞病理改变等机制。

早搏的诊断

对早搏的诊断,医生一般是通过临床病史、体检、12导联心电图(electrocardiogram)、24小时动态心电图(Holter monitoring)、心脏彩超(echocardiogram)和心脏核磁(MRI)等作评估。同时还需要进一步寻找可能的潜在病因如过量烟酒、咖啡、茶;冠心病、代谢性疾病如糖尿病等, 还要了解家族史看有无遗传性心肌病或心脏猝死,这对风险评估具有重要价值。总的来说,详细的病史采集是治疗的前提和基础。

早搏的治疗

目前公认的早搏治疗目的是缓解症状和改善预后(增强心功能或延长寿命)。如果病人没有器质性心脏病,无症状而心功能正常,则无需治疗。如果病人没有器质性心脏病但是有早搏的相关症状,一线治疗PAC和PVC的药物包括β受体阻滞剂(β-blocker)或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(non-dihydropyridine calcium antagonist)。

临床上,我常为患者选择索他洛尔(sotalol)或比索洛尔(bisoprolol)作为首选药。如果患者存在焦虑症状,应该先帮助其解除紧张情绪,避免情绪激动,必要时可以应用镇静剂。患者对β受体阻滞剂的反应差异较大,耐受性也不同,但是不可否认的是此类药物能有效地减少早搏的数量,缓解症状和改善特有病人的生存率。对于伴有冠心病,尤其是陈旧心肌梗死,心功能不全的患者,如果没有禁忌证,β受体阻滞剂绝对是首选药物。

在药物治疗失败或产生不良反应,亦或是希望避免长期用药导致的不良反应,还有一种治疗方法可供选择,就是经皮穿刺射频消融术(radiofrequency ablation)。医生通过导管寻找早搏的起源部位并加热损毁病灶,从而消灭早搏。这种疗法的有效率和安全性都很高,比药物治疗效果好。

对于心功能不全患者伴有频发PVC(>1万次/24小时)患者,射频消融术的治疗获益更大,不仅能立刻减少早搏次数,甚至无需药物治疗能消除早搏并能在术后4-12个月改善心功能。早搏患者也能从改善生活方式中获益,如有规律锻炼,充足睡眠,避免刺激性饮食如浓茶、咖啡、酒、戒烟,情绪稳定等。

总结

无症状早搏十分常见,其中绝大多数不伴有器质性心脏病,即良性早搏,其预后良好,无需担忧。少数伴有器质性心脏病者如果并发PVC则是一种危险信号。这组和有症状的病者,建议找专业心内科医生做全面评估并施与个体化治疗。

(作者为,新加坡国立大学心脏中心总主任,心脏内科高级顾问医生)

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