你需要服用阿司匹林吗?

近年来发现阿司匹林可预防心肌梗死和中风,再次引发更大的关注。健康人都需要常规服用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防吗?作者从一级预防与二级预防给予专业劝告。

阿司匹林问世已整120年,如今也已成为大家耳熟能详的药物。它是常用的解热、镇痛、抗风湿药,适用于各种疼痛,如牙痛、头痛、肌肉酸痛、风湿痛、痛经等,亦可用作感冒等感染性疾病发热的退热药。此药是非处方药,即无需医生配方便可直接在药房购买。近年来发现阿司匹林可以预防心肌梗死和中风,再次引发了更大的关注。

阿司匹林对心血管病作用

心血管疾病是全球最主要的致死和致残的原因。心肌梗死和脑卒中的病理基础是动脉粥样硬化斑块破裂,激活血小板,触发血栓形成,堵塞血管,导致器官坏死,其中血小板激活是关键环节。阿司匹林就是抑制血小板激活,针对血栓形成中血小板激活这关键环节,防止血小板聚集,从而阻断了血栓形成的反应链。

心血管疾病的一级预防

心血管疾病的一级预防是指对于还没有患上动脉粥样硬化的“健康”人群,但是有罹患这种疾病的潜在危险,而采用的各种预防措施。中国传统医学讲“上医治未病”,强调的就是预防胜于治疗。一级预防包括风险评估,控制危险因素如糖尿病、高血压、高血脂、吸烟等,药物干预。阿司匹林被列为最基本的心血管疾病一级预防药物。

那么,所有健康人都需要常规服用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防吗?关于这个问题在医学界已经争论了几十年,至今还是没有决定性的结论。为什么呢?阿司匹林是一把双刃剑,既能防止血栓形成,也能导致出血,所以服用阿司匹林就有出血的风险,在防止血栓和出血之间权衡获益和风险比是这样一个问题悬而未决的真正原因。2018年,几项关于阿司匹林一级预防的大型研究结果的公布为医学界提供了重要的参考依据,为破解这一难题透露了一线希望。英国研究人员对13项临床研究进行了荟萃分析(其中包括高危人群、老年人和糖尿病人),他们发现服用阿司匹林能减少心血管疾病11%,同时增加胃部和脑出血43%。综合分析,阿司匹林预防血栓的益处被出血的害处抵消,其结论与我们临床常识相悖,造成轩然大波。

虽然阿司匹林是价格低廉的非处方药物,真正健康的人不需要服用,但如果担心自己罹患心脑血管疾病,一定要咨询专业医生。笔者作为从医30年的心血管专业医生,建议如果你有糖尿病、高血脂、高血压、吸烟、家族遗传性早龄心梗(父亲或叔父小于55岁猝死,母亲或姨妈小于65岁猝死)可以考虑服用阿司匹林进行一级预防。如果没有以上所列危险因素,就不建议服用阿司匹林。

心血管疾病的二级预防

心血管疾病的二级预防是指对已经发生过心梗、缺血性脑卒中、置入支架后绕道手术、心绞痛或外周血管疾病的患者做预防措施。其目的是防复发,改善症状,防止病情进展,改善预后,降低致死和致残率,属于“亡羊补牢”。阿司匹林在这类病人中净获益毋庸置疑。假如病人对阿司匹林过敏,医生会建议用氯吡格雷(Clopidogrel)替代阿司匹林。在一些高危病人中如不稳定性心绞痛、急性心梗、支架置入及绕道术后病人,还须应用双联抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷)才能更好控制病情。

服阿司匹林可做外科手术?

阿司匹林的治疗目标是抑制血小板激活。血小板由人体骨髓生产,一般寿命为7-10天,人体每天更新总量的10%,衰老的血小板大多数在脾脏被消除。血小板的主要功能是凝血和止血,修补破损的血管。阿司匹林具有不可逆的抑制血小板的功能作用,也就是说,一旦服用了阿司匹林,只能等待新生血小板生成才能恢复凝血功能。一般人体只需要循环血液中有20%的正常血小板就可以完成止血任务。停药两天,病人就可以安全接受任何外科手术,对于出血高风险的病人,笔者还是建议停药5-7天再动手术。

阿司匹林的服用方法

阿司匹林服用后再被胃和小肠吸收,30-40分钟内血浆浓度达到峰值。由于其不可逆地抑制血小板功能,抗血小板作用持续与血小板的整个生命周期,因此每天口服一次即可。无论是一级预防还是二级预防,小剂量阿司匹林(75-100mg)疗效和安全性最佳。超过上述剂量,抗血小板作用并不增加,但是不良反应反而增加,得不偿失。在紧急情况之下,需要服用负荷量阿司匹林300mg。

不良反应及防治

任何抗血小板治疗必然伴随出血风险增加,但是总的来说,严重或致命性出血风险非常低,如脑出血每年概率为0.03%,可谓少之又少。

出血表现为皮肤淤青、牙龈出血、消化道或泌尿生殖系统出血。阿司匹林长期应用可导致胃粘膜糜烂、溃疡及出血,严重者导致贫血,失血性休克。容易发生消化道不良反应的高危人群包括既往有消化道疾病、年龄大于65岁、使用大剂量阿司匹林、同时服用其他抗凝药或非甾体类抗炎药,上述病人可以服用H2受体拮抗剂(Ranitidine)或质子泵抑制剂。

阿司匹林无疑是心血管疾病预防和治疗的一个重要药物,但是在使用时必须酌情而论,权衡利弊,谨慎评估治疗的必要性和出血风险。再次强调,推荐对是否服用阿司匹林有疑问的人咨询专业医生获得答案,方为上策。

(作者是新加坡国立大学心脏中心总主任心脏内科高级顾问医生)

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