心梗合并心源性休克： 致命性并发症

心源性休克就是心梗后心脏泵功能严重衰竭的临床表现，也是心梗的主要死亡原因。急性心梗并发心源性休克属于高危状况，治疗刻不容缓，务必采取紧急而合理的措施，包括快速识别、评估，早期血运重建，合理使用正性肌力药物，必要时应用机械辅助循环装置。

心肌梗死就是我们生活中所说的心脏病发作，一旦发生，对生命健康造成极大威胁。虽然我们建立了完善的紧急医疗救护系统，先进的治疗手术，急性心梗的住院死亡率已经降至5-7%，但是，我们仍然无法挽救所有患者的生命。其中导致死亡的一个主要因素就是一部分患者心梗时并发了心源性休克（cardiogenic shock），这组病人的死亡率依然很高。

心源性休克就是心梗后心脏泵功能严重衰竭的临床表现，也是心梗的主要死亡原因。新加坡心梗数据显示，约10%心梗患者并发心源性休克，其中半数以上发生于心梗后48小时内，即使规范治疗，其一个月死亡率仍高达45%。

心源性休克早在100年前的医学杂志中即有记载，是由于心功能不全导致全身器官低灌注状态，其特征包括：1.收缩压低于90mmHg持续超过30分钟；2.低心脏指数；3.四肢湿冷，尿少，神志不清。血流动力影响可表现为初期的低灌注状态到严重心脏骤停。血流动力学紊乱程度直接影响病人的生存率。

造成急性心梗致心源性休克的最常见原因是冠脉血流受阻，心肌血供严重下降导致左心室收缩力和心输出量大量减少，全身器官血液灌注不足导致功能受损。左心室心肌缺血面积超过40%即可导致休克状态。

除心肌大面积梗死外，其他引起泵衰竭的原因多为机械并发症，如室间隔穿孔（ventricular septal rupture）、游离壁破裂、乳头肌断裂。临床上，心源性休克多发生于老年、女性、糖尿病患者，前壁心梗，既往脑卒中或外周血管病等。多数患者冠脉造影结果显示多支或左主干闭塞。

过去30年的医学进步确实改善了休克患者的生存率。主要的处理措施包括：1.及时把患者送达医院，缩短发病到急救时间；2.再灌注治疗（reperfusion）即施行紧急溶栓、急诊血管扩张和支架置入术甚至紧急绕道手术；3.正性肌力药物支持心脏功能；4.机械循环支持。

大量研究显示，缩短从胸痛发作到开始球囊扩张时间和到达医院至球囊扩张时间可以明显降低心梗合并心源性休克患者的远期病死率，也就是提高了长期生存率。因此，尽早实施血管扩张术能有效地预防休克的发生，对患者的预后至关重要，毫不夸张地说，生死存亡，在此一举。

所有指南均建议对心源性休克患者立即进行冠脉造影，必要时血运重建（包括直接血管扩张术或急诊绕道手术）。此项治疗是目前唯一能改善病人预后，减少死亡率的方法。虽然手术的风险极高，却是患者生存的一线希望，这里特别提醒患者及其家属，千万不要因为手术风险高而犹豫不决，延误救治时间，甚至拒绝手术，而是应该听从医生的建议，果断同意手术，放手一搏，才有可能争取更大的生存机会。在有介入手术能力的医院，成功疏通血管的概率超过90%。

即使成功地再灌注治疗，心脏功能因为重创还要需要一段时间恢复，低血压状态可能持续存在。在这段时间内，医生可考虑使用正性肌力药物或血管收缩药物提高心肌收缩力、心输出量、升高血压，以维持器官的血液灌注。静脉滴注多巴胺（dopamine）有助于稳定患者的血流动力学指标，同时增加肾血流量。如果大剂量多巴胺仍然无法提升血压，可以联合静脉滴注去甲肾上腺素（noradrenaline）。使用这些药物可以短时间改善血流动力学，但是获益可能被其副作用如增加心肌耗氧量，心律失常等抵消，所以只可以短期应用，并非长远之计。

对于不能通过血运重建和药物稳定血流动力学的休克患者，可以考虑机械辅助循环治疗。目前临床上常用的机械辅助循环装置包括主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation，简称IABP）、左心室辅助装置如Impella及体外膜肺氧合器（ECMO）。不同的机械循环支持对心输出量的影响也不同，其中IABP每分钟只有1公升的泵血量，而ECMO则能提供5-7公升。笔者认为应该依据不同的休克状态而选择合适的辅助装置，必要时还可以联合使用，以期达到最理想的辅助作用。机械辅助效果虽然理想，但是也有诸如增加出血、中风、感染等并发症的缺点，另外费用昂贵，须要审慎使用，权衡利弊。

按照美国心脏病学会的建议，国大心脏中心今年成立了心源性休克中心，该中心拥有全套的机械辅助循环设备和低温疗法设备以及专门的重症加护室团队，可以提供跨学科现场专家（包括心内科介入医生、心外科医生及重症科医生）会诊和医院间休克病人转运，即国大医院的外科团队携带ECMO到病人所在医院安装后再安全地转运回我院进一步治疗。

综上所述，急性心梗并发心源性休克属于高危状况，治疗刻不容缓，务必采取紧急而合理的措施，包括快速识别、评估，早期血运重建，合理使用正性肌力药物，必要时应用机械辅助循环装置。

国大心脏中心成立的心源性休克中心目标就是向休克死神宣战，争取最大程度救治这组高危患者。