冠状动脉外科绕道手术进展

由于受到内科介入技术不断发展的持续挑战，冠脉外科应该在三个方向寻求创新突破。

冠状动脉绕道或称搭桥手术（coronary artery bypass grafting，简称CABG）是治疗冠心病的一种有效方法。众所周知，冠心病是由于负责心脏供血的动脉血管（冠状动脉）管腔内形成的粥样硬化斑块部分或全部堵塞管腔而影响心肌供血。顾名思义，绕道手术就是用另一根血管连接主动脉，绕过堵塞的血管节段直接给远端的心肌供血，也像是一座桥跨过隔断公路的河流而保障道路的畅通。用作搭桥的血管可以取自胸骨后的内乳动脉（internal mammary artery）、前臂的桡动脉（radial artery）或者大家更熟悉的大腿上的大隐静脉（saphenous vein）。传统的绕道手术需要开胸锯开胸骨，建立体外循环，让心脏暂时停止跳动，同时截取上述桥血管，将其缝合到主动脉和堵塞冠状动脉的远段，然后再让心脏复跳。“锯开胸骨”闻之令人胆寒的创伤性治疗方法，许多病人望而却步。

问世50余年以来，冠脉绕道手术至今业已得到长足的发展。应用内乳动脉和大隐静脉进行绕道手术自上世纪70年代开始并系统地推广至全世界，直到现在，这种手术每年都在大量的施行。绕道手术能有效地缓解患者的心绞痛症状，改善心脏功能，提高生活质量以及延长寿命。令人遗憾和扼腕叹息的是世界公认的CABG之父——阿根廷的外科医生Rene Favaloro因为对国家医疗体制不满77岁时开枪自绝。他开创的CABG手术为无数病患带来生机，却自我结束了取得辉煌成就的生命！

从早期治疗冠心病血运重建的唯一方法，绕道手术近年来受到经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，简称PCI）技术，即冠状动脉球囊扩张和支架置入术的强力挑战。关于这两种治疗技术孰优孰劣的争论经久不息，研究报道层出不穷。二者在竞争中也都不断地创新与发展。上世纪90年代初期的新加坡，CABG和PCI的应用比例为1:1，可谓“平分秋色”。之后，随着PCI技术迅速发展，其在患者中的接受程度越来越高，应用例数逐年攀升，如今每年全国的PCI数量约为8000例左右，而绕道手术例数则降至1500例左右，其势渐微。

风光不再的绕道手术仍然继续努力创新技术，虽然未能力挽狂澜，却也取得了不少进步与突破。诸如心脏不停跳绕道手术、小切口微创手术、机器人手术等。CABG与PCI的竞争是为了更好地为病患服务，近年来二者联合的新术式——混合或杂交手术（hybrid revascularization）更是为患者带来福音，这种术式安全性更高，效果更优。

内乳动脉是CABG常规使用的桥血管，10年开通率超过95%。鉴于如此优秀的桥血管，好钢用在刀刃上，外科医生都选择将内乳动脉搭到前降支（left anterior descending artery，简称LAD）血管上，因为前降支最重要，60%的心肌由前降支供血。其他两条冠脉血管，即左回旋支（left circumflex artery）和右冠状动脉（right coronary artery）则通常用大腿静脉作为桥血管。静脉桥的长久开通率不如动脉桥，约10%会在一个月内闭塞，20%在一年内闭塞，10年的开通率约为60%。相比之下，现代药物涂层支架两年内失败率低于5%，以后就很少发生再狭窄。换句话说，支架长期效果优于静脉桥，比动脉桥逊色；短中期的效果具有不确定性。应用动脉桥的绕道手术大有“一劳永逸”之势，10到20年一般不会出问题。

比较动脉和静脉桥的远期通畅率，立分高下，所以，CABG术中尽量选用动脉桥是保证远期效果的关键，不但可以降低再手术率，同时提高患者的生活质量。全部采用动脉桥血管的CABG术称作全动脉化CABG。用作动脉桥的血管除了上述常用的内乳动脉，其他如手臂上的桡动脉、胃网膜动脉也可用作动脉桥血管。全动脉化绕道手术难度较高，需要外科医生技术精湛和相应的设备。能否达到全动脉化不但取决于医疗条件，还受到患者自身条件的影响。

CABG有心脏停跳和不停跳两种术式。传统的术式是心脏停跳，术中首先建立体外循环，心脏在药物作用下暂时停止跳动。此时，全身的血液供应动力由体外循环机提供，即体外循环机代替心脏完成泵血的功能。手术过程中，灌注师密切监视患者的各项指标，随时调整机器参数，保证患者在心脏停跳期间各个器官的血液供应，必要时还需要注射药物或输血。

非体外循环CABG，即心脏不停跳手术最早由Vasilii Kolesov医生在1964年首先报道，但是直到上世纪90年代初期才被广泛接受。OPCAB手术还是常规胸骨正中切口，锯开胸骨，暴露心脏后用特制的心脏局部机械稳定装置将术区心脏表面固定，方便术者在心脏不停跳情况下吻合血管。在高龄、升主动脉严重钙化、中风或呼吸功能不全的患者中更适用。OPCAB目前尚不能取代常规CABG，也没有证实比常规术式有更高的生存率。

广义来讲，微创手术就是通过胸部小切口在直视心脏下进行的心脏手术。MIDCAB的最大局限性是术野的限制，心脏暴露程度有限，术者操作难度增大，手术技巧须学习培训，还需要特制的机械装置才能完成手术。目前大多数MIDCAB只用于单支LAD动脉搭桥，有选择性的多支病变患者也有应用。由于创伤小，伤口愈合快，麻醉复苏时间短，出血率低，缩短呼吸机辅助呼吸时间，所以降低了并发症的发生率，以及缩短住院时间。微创手术是整个心脏外科手术发展的一大步。手术创伤的降低，使得CABG有了与PCI竞争的资本，可一决高低，甚至分庭抗礼。新的手术器械，如电视胸腔镜辅助机器人等，提供精确操作保障，增加了手术的安全性和有效性。

国大医院心脏中心在心脏微创外科手术方面敢为人先，除了开创绕道手术的新纪元，另外，在心脏瓣膜修补或置换手术方面也是首选微创手术。研究发现，与传统术式相比，其住院时间、再入院比率和感染率都有显著的降低。从经济学角度考量，也占有优势。

由于受到内科介入技术不断发展的持续挑战，冠脉外科应该在如下三个方向寻求创新突破，一是提高全动脉化CABG比例和静脉桥血管的远期通畅率；二是更加微创；三是与PCI融合。只有做到以上三点，方可在冠心病治疗上被患者接受，才有立足之地。

（作者是新加坡国立大学心脏中心总主任及高级顾问医生）