急性心肌梗死治疗发展百年回顾

医生

执笔

陈淮沁/文

(作者是新加坡国立大学心脏中心总主任,也是华文媒体集团咨询团成员)

心梗死亡率从最初的30%-40%降低到如今的7%,一代代的医学科学家继往开来,前仆后继地向最高理想迈进。相信

在21世纪,我们会进一步降低心梗的发病率和死亡率。

目前急诊PCI技术、器械不断创新和进展,包括新型药物支架、血栓抽吸导管、心室辅助装置,使得心梗患者生存的机会大大提高。新加坡心梗注册研究显示,2014年无心源性休克心梗病人死亡率为6.8%,而行急诊PCI手术后心梗死亡率为2.8%。换句话说,只要你能活着进入医院接受心梗治疗,活着出院的机会超过95%。

急性心肌梗死(Acute myocardial attack)俗称心脏病发作,是冠心病的严重类型。目前是全世界致死、致残的主要原因。新加坡仅2014年就有超过1000人死于心梗,占总体死亡人数的16%。

早在19世纪就已经有人怀疑冠状动脉血栓可能是导致病人猝死的原因,直到1901年,Krehl发表文章阐述冠状动脉突然血栓形成,堵塞血管,人们方才知晓心梗的原因。然而,当时医生还不知道如何治疗这种疾病。1912年,Herrick提出心梗后严格卧床休息意义重大,并发现心梗患者有存活的可能性。这一发现在心梗的治疗史上具有里程碑的意义,它奠定了心梗早期治疗的基础,并且引起了医学界的广泛关注。此外,Herrick还应用刚刚发明10年的心电图(Electrocardiogram)来诊断心梗,进一步为心梗的确诊开创历史先河。

半数木乃伊心脏与外周动脉粥样硬化

心梗主要是由于冠状动脉粥样斑块破裂,导致血栓形成,堵塞血管后心肌供血中断、心肌坏死。坏死的心肌容易出现心律失常和心功能严重衰竭,从而导致死亡。

我们可能以为心梗是现代文明疾病,由于不健康的生活方式所致,然而,早在4000年前的古埃及木乃伊身上就检测到动脉粥样硬化的迹象。当时人均寿命低于50岁,而半数木乃伊的心脏和外周动脉存在粥样硬化。木乃伊是当时富贵人的尸体,他们属于“肉食者”且体力劳动少,推测这些可能是疾病的原因。

20世纪前50年,心梗的诊断标准已经建立,其发病的自然过程也已阐明,治疗方面除了卧床休息、缓解疼痛没有其他办法。50年代,Levis和Lown提出非常激进的“扶手椅”(armchair)疗法引起广泛讨论。该疗法规定病人六周内必须完全卧床休息,不可自行进食和洗澡,无盐饮食,每天只能摄取1200卡路里热量,给予通便药和镇静药,每天不超过八支香烟以及谢绝任何商务往来。六周后病人可以床旁端坐20分钟。八周后可做五分钟步行。12周出院。16周可以爬楼及性生活。

当时心梗病人住院死亡率令人惊叹,达到30%-40%。1955年,美国总统艾森豪威尔在姻亲家中突发心梗,华尔街因此陷入极度恐慌,道琼斯指数一天内降低6%,共损伤140亿美元,成为史上单人心梗经济损失之最。当时,他被置放于氧气帐篷内,卧床两个月。其膳食以现代眼光看属于不可思议,当然,也不敢苟同。早餐:香肠、腌肉、蘑菇及煎饼;午餐:生洋葱汉堡;晚餐:烤羔羊肉。出院后口服华法林(Warfarin),每周35毫克,低脂饮食及维持体重175英磅。

1961年,为了病人在无任何干扰下休息,一般都会被安排在离护士站最远的病房或分散在医院的角落里。当时很多病人猝死病床上,一般是由于恶性心律失常如室颤导致。

从阿司匹林到急诊PCI

当年,英国一位主治医师Desmond Julian提出设立冠心病监护病房(coronary care unit,简称CCU)。CCU是心梗治疗史上巨大的突破性进展,其具有以下四个标准:1.具有心律失常报警功能的连续心电图监护系统。2.备有训练有素的医护人员、心脏药物和特殊设备。3.备有体外除颤仪。4.护士可以启动实施心肺复苏急救。由于CCU有效地控制了心律失常,心梗的死亡率从30%降到15%。至此,严重心肌损害和泵衰竭上升为首要的死亡原因。

70年代,抗血小板药物阿司匹林被广泛应用于心梗病人。临床试验显示,病发后立即给予阿司匹林可以减少心梗死亡率25%,是真正的“救命丸”!近年来,随着新型抗血小板药物的出现,心梗病人普遍接受双联抗血小板治疗,例如阿司匹林+(氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷中的一种)。

80年代,心梗治疗进入溶栓时代。心梗的主要原因就是冠状动脉内血栓形成,溶解血栓才是根本的治疗方法,现在称为“再灌注治疗”(reperfusion)。

随着动脉堵塞节段的延长,心肌梗死的面积也逐渐扩大,反过来,如果早期溶解血栓就可以避免梗死面积扩大。试验表明,心梗60分钟内实现再灌注可以挽救60%-70%的缺血心肌;三小时后再灌注仅仅可以减少梗死面积10%-20%;六小时后则为时太晚,几乎不能挽救濒死的心肌。因此,时间就是心肌,心肌则是生命。早期心梗心肌具有潜在存活的可能,溶栓时间越早,心肌坏死数量越少,预后越佳。溶栓治疗没延误30分钟可以平均减少寿命一年,延误一小时,增加死亡率20%。

虽然溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点,但是其真正开通血管的效果无法预测。即使应用最好的溶栓药物,临床数据显示,发病六小时内开始溶栓,其90分钟内开通血管概率仅有50%。溶栓疗效不理想催生了急诊经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,简称PCI)。

急诊PCI用于心梗的再灌注治疗是由Hartzler于1983年首先开展,随后的临床研究显示,急诊PCI在有效性和安全性方面均优于溶栓治疗。它具有起效迅速、确切、再灌注成功率高和不良反应少等优势。其疗效几乎可以用“立竿见影”来形容。急诊PCI还能为病人进行危险分层,术者根据患者冠脉病变情况,选择最佳治疗策略。一般病人在接受治疗后可于3-5天出院,有效地缩短了住院时间。

目前急诊PCI技术、器械不断创新和进展,包括新型药物支架、血栓抽吸导管、心室辅助装置,使得心梗患者生存的机会大大提高。新加坡心梗注册研究显示,2014年无心源性休克心梗病人死亡率为6.8%,而行急诊PCI手术后心梗死亡率为2.8%。换句话说,只要你能活着进入医院接受心梗治疗,活着出院的机会超过95%。

当今的治疗办法可以大大提高心梗患者生存的概率,关键的问题是如何在病发后最快地把患者送往医院。国大医院的研究显示,在心脏病发作的人群中,只有55%在三小时内入院治疗,即接近一半的病人错过了心梗救治的“黄金时段”。除了积极教育国人认识心脏病的症状如持续胸口闷痛、冒冷汗、反胃、恶心、呕吐、眩晕、呼吸困难,还需要教他们临危时采取的急救措施。电召救护车十分重要,甚至事关生死。

国大D2B急救时间领先公立医院

国大医院调查显示,通过呼叫救护车前往医院的人数只占约35%,其余65%则是通过自驾车或德士,或者先去诊所就医,而非直接到急诊医院。国人很多是碍于“面子”,不想惊动邻里、电召民防部队救护人员,而且很多也不知道其实在紧急医疗情况时呼叫救护车是免费的。现代的救护车设备齐全,配有机械心肺复苏器,能够帮助救护人员进行其他方面的抢救工作。救护人员训练有素,不仅能做心电图确诊心梗,也能施予急救措施,如膝盖下方骨骼钻孔,把抢救药物注射进骨髓,通过血流把药物送进心脏。救护人员在确诊后把心电图通过网络传到急诊PCI的公立医院,启动导管室急诊流程,病人可以最快地接受PCI,这样就大大缩短了入医院门到球囊扩张时间(door-to-balloon,D2B)。国大医院是全国最快捷的公立医院,我们的D2B中均时间为47分钟,低于国际标准的90分钟。

在完成了急诊过程之后,在病人住院期间,医生会对患者进行心脏康复教育并指导其锻炼,给予医学评价,运动处方,心脏危险因素矫正,行为干预等预防工作。

忆古论今,心梗死亡率从最初的30%-40%降低到如今的7%,这样瞩目的进步是医学科学发展带给人类的福祉。医学科学发展的脚步从未停歇,一代代的医学科学家正在继往开来,前仆后继地向最高理想迈进。相信在21世纪,我们会进一步降低心梗的发病率和死亡率,造福患者。

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