调查报告:人为疏失导致 陈笃生医院牙具未彻底消毒 18职员受辅导和纪律处分

国立健保集团独立调查发现,陈笃生医院牙具未彻底消毒事件因人为疏失导致,共有18名职员将接受辅导和纪律处分。

去年11月28日,陈笃生医院牙科诊所为八包牙具消毒,却没完成最后一个步骤,导致多达八人可能使用未彻底消毒的牙具,面对受细菌感染的风险。

国立健保集团昨天(1月8日)发文告透露,由心理卫生学院院长蔡奉俊教授领导的检讨委员会已完成事件的独立调查,昨天把检讨报告呈交给卫生部。

卫生部则表示已接获报告,并将审议报告再结合自身的调查和评估,以考虑是否有必要采取监管或其他行动。

国立健保集团的调查显示,一名牙科诊所的职员没遵守程序,把数包牙具放入高压蒸汽器后,却没有启动蒸汽消毒的最后一个步骤。随后,另一名职员没察觉牙具仍未完全消毒,就从高压蒸汽器中取出牙具。

其他职员在使用这些牙具之前,也没确认牙具是否已经过彻底消毒。

检讨委员会评定事件因人为疏失导致,主要因为职员没遵守消毒流程和验证程序,警惕性也不足。整个过程中,也有数名职员没确保牙具完全消毒后才使用。

为此,包括高级管理层和主管的18名国立健保集团职员,须接受辅导和纪律处分,如被警告和面对金钱方面的处罚。集团也会进行适当的重新培训。

此外,消毒程序和工作指示上的不足也被视为事件导因。委员会也觉得相关人员未能及时上报事故,若能提早上报和更快采取应对措施,可大大减少事件带来的影响。

一名牙科诊所职员是在上个月4日发现有牙具未经过最后一个步骤的蒸汽消毒。隔天,所有牙具的检查才启动,到了7日确定有八包牙具未完成最后的消毒步骤。因此,11月28日至12月5日到牙科诊所接受治疗的575名病患中,有多达八人可能使用了未彻底消毒的牙具。

国立健保集团答复《联合早报》询问时透露,目前没有病人因这起事件而受感染。由于未完全消毒的牙具已完成首两个消毒步骤,病人受感染的风险微乎其微。

陈笃生医院已加强整家医院的安全管制,避免类似事件再次发生。国立健保集团也委任监督委员会,以督导检讨委员会建议的实施。

国立健保集团首席执行总裁朱伟仁教授说:“我们诚心地为此事件道歉……病患的安全依旧是我们的首要考量,我们会确保职员秉持最高的护理服务水平,照顾病人的安全。”

卫生部在昨天的文告中说:“陈笃生医院牙科诊所事件后,我们已指示所有公共和私人医疗机构进一步加强他们的制度,提高职员意识并要求他们严格遵守所有程序。”

卫生部也要求所有医疗机构立即针对消毒过程进行安全审查,并确保职员遵守程序。卫生部也会检讨医疗机构的程序,并与专家和医疗机构密切合作以保护病人安全。

加强安全五措施

  • 加强诊所内消毒程序,确保职员严格遵守。把牙具放入高压蒸汽器和启动消毒步骤必须连接在一起,在确认牙具完全消毒后,才能取出牙具
  • 确保职员严格遵守疗程前的程序,在使用牙具前检查是否已消毒
  • 改善流程以确保消毒过程更可靠,减少人为失误
  • 加强上报事故的机制,确保职员清楚也遵循上报程序
  • 改善培训、能力评估和定期审计,以强调职员遵守程序并了解安全检查的重要

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