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越复杂赔偿越多 终身健保手术索偿顶限明年起调高

从明年1月1日起,到医院动手术的病患能在终身健保计划下获得更高的赔偿,手术索偿顶限类别也从七个细分成21个,以加强更复杂手术的索偿覆盖范围。(示意图)

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卫生部昨天发文告强调,现阶段不会调整保费,政府2015年11月推出该计划时已承诺会维持保费五年。

从明年1月1日起,到医院动手术的病患能在终身健保计划下获得更高的赔偿,手术索偿顶限类别也从七个细分成21个,以加强更复杂手术的索偿覆盖范围,减少病人须支付的费用,预计每年约9万人可获得更高赔偿金。

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上述调整由终身健保理事会提议,这是政府自2015年推出终身健保(MediShield Life)后首次调整索偿顶限。卫生部昨天发文告强调,现阶段不会调整保费,政府2015年11月推出该计划时承诺会维持保费五年。

终身健保是全国基本医疗保险计划,为所有国人提供更大保障,避免面对庞大的医药费。若病人所进行的手术属外科手术列表(Table of Surgical Procedures)内的项目,就能从终身健保索偿,并动用保健储蓄支付自付费(deductible)和共同承担额(co-insurance)等剩余医药费。

目前,外科手术列表上的2000多种手术根据复杂程度分成七个级别(即1至7),每个级别都有索偿顶限,最简单的手术顶限为200元,最复杂的为2000元。

从明年起,这七个索偿级别将各进一步细分成A、B、C三个次级别,以制定更精细和适当的索偿顶限,特别帮助进行较复杂也较昂贵手术的病患。每个级别的索偿顶限也提高(见表),最简单的1A级增加两成至240元,最复杂的7C级增加三成至2600元。其中,5C级手术的顶限从原本的1400元增加超过五成,至2180元。

根据卫生部官网上的外科手术列表,同一个手术若性质稍微不同,会归类为不同级别,例如通过结肠内窥镜切除息肉都属于3级手术,但是切除的多个息肉若分别少过一公分或超过一公分,就会细分成3A和3B级手术。目前这两个手术的索偿顶限为900元,调整后的顶限分别为1060元和1160元。

索偿顶限调整后 料覆盖90%受津贴手术所有费用

调整后的索赔顶限足以覆盖多数手术的所有费用,卫生部答复《联合早报》时透露,考虑到近来的医药费情况,索偿顶限的调整预计能完全覆盖90%受津贴手术项目的所有费用。

手术费远超终身健保索偿顶限的事件近来引起国人关注,有公众担心终身健保不足以保障他们。去年底,一名八旬病人为一对眼睛动了内视镜鼻泪囊减压手术,经津贴后两次的手术费为4272元、住院费为205元。不过手术费仍远远超出该手术5级类别在终身健保的2800元(各1400元)索偿顶限。扣除病人得支付的3000元自付费和10%共同承担额(5角钱),他最终只能从终身健保索得4元5角。

终身健保理事会自去年起评估终身健保计划,预计明年底完成。终身健保理事会主席方爱莲说,虽然整个评估仍在进行,但理事们完成评估的部分已提前推行。更精细的索偿级别是其中一项建议,并向卫生部提议先推行来帮助进行较复杂手术的国人。

卫生部兼律政部高级政务部长唐振辉说:“我们会继续努力,确保为所有国人保持可持续和负担得起的医药费。”

终身健保自2015年推出后,国人索取的赔付金不断增加,卫生部前年共批准了55万5000份索偿申请,发放了8.45亿元赔付金,去年已增加至60万3000份索偿申请以及9.29亿元赔付金。

终身健保的覆盖范围近来逐渐扩展,卫生部去年起让从公共医院急诊部直接转至社区医院的病患、需要长期挂着胃肠外营养袋的病患,以及前脑无叶无裂畸形和爱德华兹综合征这两种先天性罕见疾病的手术也包含在终身健保内。今年起,怀孕和生产时出现严重并发症的产妇,以及进行骨髓移植门诊疗法的病患,也能索赔终身健保。

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