陈笃生医院未彻底消毒牙具事件，国立健保集团检讨委员会调查后发现这因人为疏忽导致，有职员把牙具放入高压蒸汽机器，却没启动蒸汽消毒的最后一步骤，另一名职员随后又在没察觉牙具未完成消毒时，就把牙具取出。
其他职员也没在使用牙具前，确保牙具已完成消毒。
卫生部上个月发文告透露，陈笃生医院有八包牙具，于11月28日没有完成最后一个消毒步骤，并可能用来为病患提供门诊疗程。上月28日至本月5日到陈笃生医院牙科诊所的病患共575名，使用没彻底消毒牙具的病人可能多达八人，他们有被细菌感染的风险，但院方强调受感染可能性“微乎其微”。
据国立健保集团今天发出的文告，集团总共对18名未遵守所需要求确保病人获安全护理的职员，采取纪律行动和辅导，当中包括高级管理层和主管。所采取的纪律行动包括发出警告和经济上的处罚，集团也会进行适当的重新培训和教育。
国立健保集团也已采取相关措施加强安全管制，避免类似事件重演。
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