（早报讯） 经韩国警方调查，造成去年12月16日梨花女大木洞医院四名新生儿接连死亡事件的确切原因，是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，且该违规注射是1993年建院以来的惯例。
据韩联社报道，首尔地方警察厅6日表示，已查明该院新生儿重症监护病房的主任、四名医生和护士长以及三名护士犯有业务过失致死罪，10日会将其移送检方。
据报道，警方和卫生部门认定，新生儿死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌污染，病菌是在护士配药过程中产生的。只要遵守一瓶药水只注射一人的规定，就不至于造成四人同天死亡。
报道指出，医院前主任朴某教授1993年起在重症病房工作，每周只在医保报销范围内给每名患儿开两瓶脂肪乳剂，但对无法进食的新生儿来说，脂肪乳剂是唯一营养源，必须天天注射，于是护士们只能将同一瓶药分给多名婴儿注射。
据悉，尽管次年报销范围扩大，该院仍以未接到通知为由继续违规注射，2008年赴任的赵某对此持默许态度。2010年，该院为获得国际医疗卫生机构认证，开始规范注射行为，开始为患者开具每人每天一瓶的处方，但却没有通知护士实情，且按照每天一瓶的标准申请报销。
该院护士五年前开始在注射几个小时前配药，药剂启封数小时内被细菌污染的风险很高，而有义务进行感染防控培训的护士长却对此熟视无睹。持续25年的注射恶习最终酿成这起悲剧。
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