韩新生儿集体死因查明 院方违反一人一瓶原则

梨花女子大学木洞医院新生儿重症监护病房。(韩联社)
梨花女子大学木洞医院新生儿重症监护病房。(韩联社)

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(早报讯) 经韩国警方调查,造成去年12月16日梨花女大木洞医院四名新生儿接连死亡事件的确切原因,是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射,且该违规注射是1993年建院以来的惯例。

据韩联社报道,首尔地方警察厅6日表示,已查明该院新生儿重症监护病房的主任、四名医生和护士长以及三名护士犯有业务过失致死罪,10日会将其移送检方。

据报道,警方和卫生部门认定,新生儿死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌污染,病菌是在护士配药过程中产生的。只要遵守一瓶药水只注射一人的规定,就不至于造成四人同天死亡。

报道指出,医院前主任朴某教授1993年起在重症病房工作,每周只在医保报销范围内给每名患儿开两瓶脂肪乳剂,但对无法进食的新生儿来说,脂肪乳剂是唯一营养源,必须天天注射,于是护士们只能将同一瓶药分给多名婴儿注射。

据悉,尽管次年报销范围扩大,该院仍以未接到通知为由继续违规注射,2008年赴任的赵某对此持默许态度。2010年,该院为获得国际医疗卫生机构认证,开始规范注射行为,开始为患者开具每人每天一瓶的处方,但却没有通知护士实情,且按照每天一瓶的标准申请报销。

该院护士五年前开始在注射几个小时前配药,药剂启封数小时内被细菌污染的风险很高,而有义务进行感染防控培训的护士长却对此熟视无睹。持续25年的注射恶习最终酿成这起悲剧。

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