“脑中风村”暴露了农村医保什么漏洞?

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来源:新京报

作者:罗志华

山东单县的“脑中风村”事件有了新进展。

据当地政府网站消息,10月19日,国家医保局、省医保局督导组进驻单县,现场督办媒体曝光的有关问题。经联合调查组初步调查,2016年至2019年间,单县基层卫生室在看病时需要使用“单县基层医疗卫生机构管理信息系统”,村医朱某菊没有按照操作规范如实录入正确的疾病名称,将疾病编号为“0001”的“脑中风”直接默认生成疾病信息,并且利用虚报诊疗记录骗取居民基本医疗保险门诊统筹金。目前朱某菊涉嫌诈骗被刑拘。

根据此前报道,有孩子刚刚5岁就有了脑中风的医保结算记录;有老人去世很长时间后仍有48次医保消费;有村民常年在外务工,一次也没有去过村卫生室,名下的医保账户也出现了脑中风的结算记录。随着调查结果的水落石出,“脑中风村”事件曝出的这些奇葩现象终于找到原因。

村医造假,还套取村民医保金,失德违法,当然应受到法律惩罚,此次朱某菊被刑拘,纯属咎由自取。但这其中所暴露的农村医保漏洞,也足以引起有关方面注意。 

因为历史与现实因素,农村医疗和医保监管有其独有特点。普遍的情况是,部分村医受教育程度较低,半医半农的身份、高龄在岗的客观事实等,都给农村医疗保障带来了诸多困难。即便在村卫生室里安装医保直接结算系统等信息平台,哪怕是将诊疗信息简单录入,或以表格的形式简单上传,对于不少村医而言,都是一项困难不小的工作。

当前的医疗保障实行乡村一体化,村医干不了的事,由乡镇卫生院代劳。但当医保部门只审核乡镇卫生院上报的医保结算数据,不具体审核村级卫生室的数据时,由乡镇代劳录入的村级卫生室数据,就失去了监管的责任主体,甚至监守自盗也难被外界获知。这也是此次“脑中风村”事件暴露的漏洞所在。

此外,农村医保监管之难还体现在其他方面。比如,农村人朴实、直率,免费体检、看病接送、看病少花钱,对于很多村民而言,是发善心做好事,他们总会积极配合。因此,村医骗保行为在多地难以断根。

大医院看病花费多,应成为医保监管的重点。有关方面对于发生在城市或较大医院里的骗保,也已摸索出了不少规律。然而,对发生在乡村一级的骗保也不能掉以轻心。乡村单次看病花费虽然不大,但点多面广,医保基金四处滴漏,总量相加也会形成难以承受之重。

乡村级的骗保体现出诸多不一样的特点,此次事件,或许只是掀开了这些特点的冰山一角。针对城市或较大医院的监管措施,如智能审核、处方点评等,在农村地区可能会遭遇失灵。总结农村骗保的更多特点,推出“对称监管”以及针对性更强的治理举措,方能尽快补齐农村医保监管短板,保护好村民的医保账户。

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