罕见病症系列之六: 臂丛神经损伤

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22岁的年轻电单车骑士埃尔塔夫在高速公路上行驶,前方一部大卡车未打信号灯就突然切换车道,埃尔塔夫在情急之下紧急刹车,却导致自己的摩托车瞬间打滑,往右边重重摔去。他被紧急送往国大医院急诊部门,检查之后发现全身外在看不出有哪些严重创伤,但是他的左手臂却无法动弹。急诊部当天值班的手部外科医生为他做了检查,发现他上臂中段以下感觉麻痹,从手指、手腕、手肘到肩关节都无法如常行动。最后确诊患上的是“臂丛神经损伤”(brachial plexus injury)

臂丛神经(brachial plexus)指的是颈部脊髓两旁延伸的神经线网络,衔接大脑与上肢,主导上肢的知觉与行动(见附图一)。这些神经线根据从脊髓根部发出的位置分别称为C5至C8及T1神经根:C5神经根支配肩部肌肉、C6是手肘、C7手腕、C8及T1主理手指运作。发生意外时,颈部和肩部突然受外在压力往相反方向牵拉,导致臂丛神经撕裂或从脊髓根部撕脱。结果可能导致神经线过度牵张而撕裂,甚至从脊髓撕脱。

全面臂丛神经麻痹最为常见

大多数臂丛神经损伤病例都是因电单车交通意外而引起的。其他可能导致臂丛神经损伤的意外包括重物砸伤肩部、橄榄球或美式足球比赛中球员互相粗暴碰撞等等。这些意外的撞击力要比电单车公路意外来得低,因此通常为神经牵拉。其他较罕见的情况包括肩部长时间负重,颈部患肿瘤压迫到臂丛神经,刀伤或枪伤,以及因较长时间的产程,婴儿在分娩过程中,臂丛神经受损。

臂丛神经损伤临床检查,首先要确定的是哪些神经线受影响,又是属于哪一类损伤(神经压迫、牵张伤而形成神经瘤、撕裂或撕脱伤)。全臂丛神经损伤(C5-T1),是指患者侧上肢完全失去运动及感觉功能。高位臂丛神经损伤(C5、C6)时,患者肩肘失去功能,但手指和手腕仍可活动自如。如果是低位置臂丛神经受损(C8、T1),患者的肩、肘、腕则不受影响,但手指会失去功能及知觉。

埃尔塔夫的情况属于全面臂丛神经麻痹。这也是最常见的,在所有臂丛神经损伤病例中占了一半。普遍性居次的是C5、C6 神经根损伤(35%),而C8、T1神经损伤则占了15%。需不需要动手术,很大程度上与损伤类型息息相关。通常,对臂丛撕脱与撕裂伤须要通过手术治疗,而牵拉伤可考虑先观察二至四个月,等待患肢功能自然恢复。有时候撕裂性与牵张性损伤在初期阶段不容易区分,需要更多系列临床检验,如进行核磁共振成像扫描(MRI)及神经传导检查,以进一步确认损伤程度与性质。

伤后半年未复原便应动手术

臂丛神经撕脱或撕裂性损伤需要通过手术来改善患肢功能。但是,现阶段还是没法做到将已撕脱的神经根直接接回脊髓神经。同样的,神经撕裂伤也难以直接修复,就好比绳子过度拉扯断裂一样,断端已经受到损伤。但是,如果神经断端切口整齐,例如切割所导致的神经损伤,则容易直接修复。

臂丛神经牵拉伤若在伤后六个月尚未复原,那就得考虑动手术了。手术方式是借助身体其他部位(一般是腿部)的神经移植来桥接修复牵拉受损后的神经缺损。神经移植术的复原状况取决于患者年龄,神经移植段长短,及是否早期得到手术治疗。神经移植手术不适用于臂丛撕脱损伤这种无法直接修复的神经损伤,而是考虑神经移位术,即将未受损却又相对较不重要,用来支配其他肌肉的神经切断,将之与受损神经断端直接衔接修复。只不过,适合移位的正常神经非常少,一般也只用于修复较重要的手臂功能,例如举肩或屈肘。

在神经移植术或移位术后,患肢也不会在术后立刻恢复如常。这是因为修复的神经需要从修复部位生长到肌肉中,而神经生长速度每天只有一毫米,损伤的神经从断端长到其支配的肌肉需要长达18个月的时间。可是肌肉如果长时期处于废用状态,六到九个月内就会失去功能而萎缩,这样即使移位神经成功延伸到肌肉了,届时肌肉可能已不再能如常运作。也因此,较靠近颈部的部位如肩肘,肌肉恢复功能的概率较有把握,而距离较远的肌肉如手和腕就难说得准了。其他治疗选项包括肌肉移位和韧带移位术或关节融合术等等。

臂丛神经损伤的严重性不容小觑,因为很可能造成患者的上肢完全瘫痪。庆幸的是,早期手术干预有望使大部分手功能得到恢复,尤其对于高位臂丛神经损伤的患者。埃尔塔夫在受伤三个月后接受了神经与肌肉移位术,至今肩肘功能恢复状况良好。

患者在复原与复健过程中,最为重要的是家人和社会的支持,帮助患者融入职场,继续为社会作出积极贡献。埃尔塔夫的家人和女友在他康复过程中全程守在他身边,雇主也为他提供经济支援。他后来也顺利地重返工作岗位,在职务调整后出任技师一职。

(作者为国大医院手与显微修复外科中心高级顾问医生,

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