两类非寻常的心梗

Takotsubo心肌造影像。(作者提供)
Takotsubo心肌造影像。(作者提供)

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有两种不寻常心梗易发在女性,一是自发性冠脉夹层,二是应激性心肌病。

一般的急性心肌梗死是由于冠脉血管粥样斑块破裂或糜烂引发血栓所致。然而,有一少部分心梗的病理机制却非如此。下面与读者分享两种不寻常的,容易发生于女性的心梗。

自发性冠脉夹层

在新加坡,心梗患者中35%为女性,年龄介于75至78岁,比男性患者晚10年。其主要原因是女性更年期前机体内有雌激素(estrogen)——女性荷尔蒙的保护作用。它能降低血压、降低 “坏胆固醇”和提升“好”胆固醇水平。如果年轻女性患心梗同时又无明显传统致病因素(吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、遗传因素等),那就得排除罕见病况如自发性冠脉夹层(spontaneous coronary artery dissection,简称SCAD)。

这种疾病在所有心梗病例中仅占1%,但在年龄低于60岁的女性患者可占35%。SCAD患者多见于女性,约占90%,平均年龄为35至46岁,而其中三分之一为围产期女性。妊娠和围产期是SCAD的高危因素,三分之一发生于妊娠晚期,三分之二发生于产后早期,产后两周是高发时段。超过70%的患者无明确的冠心病危险因素。虽然其确切的发病机制目前还尚未搞清,但是肯定与性激素水平变化有关。

SCAD的发病机制主要是冠脉内膜无诱因地自发撕裂,导致假腔形成,继而压迫真腔,造成血管腔狭窄,影响血流,导致心肌缺血。病人的临床症状可从不稳定型心绞痛演变成急性心肌梗死、休克,甚至猝死。女性围产期间,恰好雌激素高水平使正常动脉壁发生一系列的变化,加上总血容量及心输出量增加,使动脉壁面对巨大血流压力,最终导致破裂。任何妊娠后心梗首先考虑诊断为SCAD。

除了与妊娠相关外,SCAD还与结缔组织病有关,如纤维肌发育不良(fibromuscular dysplasia)、马凡氏综合征(Marfan syndrome)、免疫源性和动脉炎性疾病如系统性红斑狼疮 (SLE)、风湿性冠状动脉炎等,其他原因还包括剧烈运动、大量吸烟、滥用可卡因。

随着对SCAD认识的深入以及介入技术的发展,近年来其死亡率已有显著下降,住院死亡率一般低于3%。本病有复发的可能性,三年复发率估计10%,提示患者的冠脉存在夹层发生的病理基础。

目前,SCAD的治疗策略取决于患者的临床症状,如无症状且生命体征和血流动力学稳定,则可以药物治疗;如果病人有症状,血流明显受到影响,就需要施以介入治疗,其中以经皮冠脉介入治疗如球囊扩张手术作为首选策略。病人复原后可能会发生恐惧、焦虑、精神压力大的心理障碍。所以心理康复治疗帮助患者走出心理阴影也十分重要。

应激性心肌病

我们在欣赏影视作品时经常看到剧中人物在突然遭遇重大精神刺激而悲伤过度且惊呼后倒地不省人事,经过紧急抢救而诊断为心梗。艺术来源于生活,这样的桥段并非“纯属虚构”,生活中确实有这样的事件发生。

早在古圣经时代和罗马时代就有学者描述心理应激与死亡相关。1990年日本医生详细报道一种因强烈情绪或躯体应激而引发的短暂左心室收缩功能障碍为特征的病况,称之为“Takotsubo综合征”。之所以如此命名,是因为发病时左心室造影或超声扫描的病理形态类似于日本人捕章鱼时用的鱼篓——Takotsubo。后来还有人称这种病为“心碎综合征”。美国心脏病学会称之为“应激性心肌病”(stress cardiomyopathy)。

此病况多发生于老年人,90%是绝经期后女性,平均年龄为70岁,发病率占心梗总数不超过3%。临床表现与急性心梗极为相似,即病患突发胸痛、呼吸困难、晕厥。急性期<5%心跳骤停或猝死,8%心源性休克,与一般心脏病发作并无区别。

应激性心肌病主要与情感应激相关,如丧失亲人、极度愤怒、高度恐惧,重大自然灾难如地震、海啸、战争等,其他诱因还包括生理躯体诱因如呼吸系统和中枢神经疾病、严重感染、外伤、外科手术。年龄越大应激强度越低。

目前,医学界对发病机制仍然不完全清楚,但是交感神经过度兴奋引发大量肾上腺素分泌,直接对心脏产生毒性作用是大家公认的原因。也有部分学者认为冠脉微血管出现功能障碍、血管痉挛是发病机制。

虽然本病与心梗相似,但是常规治疗心梗的药物如抗血小板药、降胆固醇药都无确切疗效。急性期治疗策略以维持生命、稳定血流动力学指标为目标,必要时可以使用正性肌力药或机械辅助循环装置。幸运的是,本病存活率很高,预后良好,但不排除复发的可能。

医学知识浩如烟海,医者犹如在海边玩耍的孩童,偶尔拾得几枚漂亮的贝壳,很高兴呈现给读者欣赏。上医行医,不但需要运用广博的专业知识与高超医疗技术,精准诊断、高效治疗,而且需要运用通俗易懂的方式对公众进行医学科普宣传。子曰:不亦乐乎!

(作者是新加坡国立大学心脏中心总主任及高级顾问医生)

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