经调查发现，澳都斯（Optus）在澳大利亚紧急电话服务中断事件中，存在多项流程、通报升级等方面的疏漏，导致服务中断。原本可在半小时内恢复的服务，也因相关职员忽视警报，迟至13个小时后才采取行动。
新电信（Singtel）澳洲子公司澳都斯在星期四（12月18日）发布了资深企业人士斯科特（Kerry Schott）博士，针对今年9月18日“000”紧急电话服务中断事件所做的41页独立调查报告，内容包括紧急电话服务中断的导因以及21项改善建议。
策划和执行防火墙升级工作时出错
其中一个导致紧急电话服务中断的原因，是策划和执行防火墙升级工作时出错。
报告指出，有至少10项策划工作没妥善执行，包括在提升防火墙时向诺基亚网络运作中心（Nokia Network Operating Centre）发出错误的指示。诺基亚和澳都斯也没有对执行结果进行足够检查。
尽管有人对流程细节提出疑虑，但疑问没有传达给上级进行检视。
升级防火墙的流程出错，导致其中一个电信网络交流站阻断语音电话和紧急电话服务。不久后，非紧急的电话服务通过其他网络恢复，紧急电话却没被疏导到其他网络。
运作中心发出两次警报 诺基亚澳都斯不以为意
澳都斯解决问题的反应严重迟缓，也是运作疏失之一。
报告说，尽管已收到运作中心发出两次警报，但诺基亚和澳都斯都不以为意。公司迟至事件发生13个小时后才意识到问题的严重性。
澳都斯客户服务中心接到用户通知说无法拨通“000”紧急号码，但由于客服人员没有接到服务中断的通知，因此以为只是用户的电话或附近网络出现技术故障。
报告说：“与正在进行设备升级工作有关的警报被忽视，实在令人震惊，因为这些警报可能是由升级工作引起、且是始料未及的问题。如果公司更关注这些警报，就应该会发现没有疏导电话交通。这本可以在服务中断约30分钟后纠正。”
紧急电话服务中断长达14个小时后才恢复。
澳都斯延迟通知利益相关者，也为人诟病。调查发现，公司花很长时间找出有多少通电话受影响以及相关资料。公司内部的独立运作文化，也导致信息沟通缓慢。
在服务中断期间，共有605名用户拨打紧急电话，其中150人的电话被自动疏导到其他网络而顺利接通，但其余75%的电话因没疏导而无法接通。这也导致两人因为无法及时获得救治而丧命。
董事会接受21项改善建议并同意迅速推行
报告针对澳都斯董事会、网络、客服中心、一般管理层、沟通机制和紧急电话系统，提出了21项改善建议。
公司应该在改变网络的固定运作时采取管控措施，确保运作流程与执行合规。网络职员若对流程存有疑虑，也应该积极向上级通报。
董事会已接受所有建议并同意迅速推行。澳都斯已成立专门工作项目，同时开展全面文化改革，以加强问责、透明度、风险责任，以及客户优先的理念。
澳都斯主席阿瑟（John Arthur）说：“我已经表明，澳都斯犯下的失误是不能被接受的。董事会将根据涉事人员在事件中应负的责任采取进一步行动，包括金钱处罚或根据情况解雇。”
澳都斯总裁斯蒂芬·鲁（Stephen Rue）承诺，会定期公开改善措施的进展，争取让客户对澳都斯和公司的网络恢复信心。
公司将定期报告在恢复公众对澳都斯及其网络的信心方面取得的进展。公司也将与政府、监管机构及其他电信业者合作，提升紧急电话服务的可靠性。
新电信股价星期四收跌0.44%，报4.53元。
