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何国豪:如何更好地预防自杀

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自杀预防有必要从心理健康的框框走出来,成为社会重点解决的问题;法律就变成强而有力的后盾。

今年9月10日世界自杀预防日的主题是“展现行动,创造希望”。新加坡早在2019年就“行动”(废除自杀罪)了,自杀率在2020年前九个月短暂下降。可惜,冠病疫情的影响导致自杀率又上升了13%。2021年的自杀率虽下降16.3%,但10岁至29岁年轻人的自杀率持续攀高,从2020年到2021年起到29.6%。2022年自杀人数更达到2000年以来的新高,共476人。

废除自杀罪对自杀率的影响模糊不清,或许和疫情蔓延与政府冠病心理健康工作的多层牵扯有关;废除自杀罪不是终点,而是一个改革自杀预防体系的开始。修法并非希望自杀正常化,重点是去污名化,自杀预防的终极“武器”,就是凌驾在诸多预防策略上的自杀预防法。

新加坡虽以多管齐下的方式预防自杀,但从多方面着手,和自杀预防体系的协调性和问责制没有关系。我们的自杀预防架构始终依附在全国心理健康策略上,导致自杀和精神疾病过度挂钩,而无法去污名化。自杀预防法的优越之处,是让自杀预防工作“有法可依”。南澳就在2021年通过澳大利亚第一部自杀预防法,把自杀预防扩展到各大政府机构的工作,并以全社会的视角,根治以往过度医疗化的自杀预防工作。这预防法反响热烈,调查中近八成的澳洲人民支持将法律推广到全国。自杀预防策略和立法不同,就是自杀预防法持续有效,但自杀预防策略会因政府施政重点的变动,随时戛然而止。

新加坡全国心理健康策略虽然重要,但并不能达到针对性。策略的重点之一,在于加强年轻人心理健康的服务和支持。许多年轻人曾反馈,担心接受心理健康服务会带来污名化标签,而策略小组的回应仅强调心理健康交流的正常化。

但是,自杀行为是很难被正常化的,去污名化并不等于正常化。重点是,当精神病变成自杀的“必要”条件时,自杀也就被无限污名化。此外,尽管自杀预防策略在全球各地逐渐实行,但对降低自杀率的效果不一且实际改善有限。

2004年,一项国际自杀率与预防策略的研究显示,芬兰的全国自杀预防策略虽然减少了全体自杀率,但挪威的自杀率却上升。奇怪的是,澳洲女性和瑞典男性的自杀率也升高。虽然各国的策略必然会有不同,但自杀率的偏差除了体现各种预防活动缺乏整合的可能性,也或许代表有关机构为了包容,而象征性地把有自杀倾向者带入预防工作的讨论中,但未曾理解他们的生活经历。

我国2020年就在国会讨论打造“零自杀”社会的课题。卫生部在多管齐下的解决方案中,提出建立心理韧性的主要策略。遗憾的是,心理韧性和自杀韧性不是等同概念。在经历过自杀的人眼中,自杀韧性独有的探寻生命意义和个人责任感,是心理韧性所没有的,而这些才是自杀危机出现时决定生死的重点。我国或许对自杀预防缺乏彻底的探讨,认为着重于心理健康能根治自杀。这种想法是缺乏根据的,自杀预防有必要从心理健康的框框走出来,成为社会重点解决的问题;法律就变成强而有力的后盾。

他山之石可以攻玉

南澳立法是有迹可循的,来源于2006年日本颁布的《自杀对策基本法》。日本立法的目的,是为了解决1998年以来每年超过3万人自杀的难题,并着重于提高全国自杀预防知识和支援有自杀倾向者及自杀死亡者的家属。在基本法的基础上,2007年推出的《自杀综合对策大纲》,也为预防工作提供指引,并每五年修订以应付情况改变。

日本在立法后,在15年内把自杀率下降约40%。在2019年前,日本自杀人数持续下降10年。日本自杀率虽然在2020年疫情后显著增加,并以年轻人居多,但符合全球年轻人疫情后自杀率上升的趋势。日本内阁在2022年10月修改新的《自杀综合对策大纲》,把预防儿童和年轻人自杀视为政府责任,计划2023年设立“儿童家庭厅”。

日本自杀预防法的贡献之一,就是缩短研究自杀率变动到推出预防策略的时间,并确保有实际效果的预防策略会被大力推广,且得到政府资金的保证。

韩国在参考日本的经验后,在2011年也颁布自杀预防法,并在2012年和2014年分别创立自杀预防中心和心理解剖中心,来促进系统化研究并评估预防策略和自杀原因等。韩国在2011年至2017年的自杀率下降,主要来自政府积极运用自杀研究成果之后,严格控管农药买卖和艺人自杀的新闻。

值得一提的是,心理卫生学院在2022年才开始我国第一个心理解剖研究,并预期在2024年公布调查结果。因此,我国失去了提早颁布自杀预防法本该带来的推动力。反之,台湾非常重视和积极参考日本和韩国的经验,并在2019年也颁布自杀预防法。台湾卫福部公布的2022年自杀人数虽然比2021年多,并有年轻人和年长者自杀率增加的趋势,但立法时间仍短,而且与疫情前2019年的自杀率相比还是稍微下降。

台湾立法的重要性,早体现于政府2012年试验在新北市管制烧炭自杀用的煤炭,本预计会和香港试验一样,能达到减少37%至50%的烧炭自杀率的效果,却因为当时还没有法律严格要求商家而失败。因此,无论自杀预防策略有多么周详,都必须有持续和有效的法律后盾才能成功。

我们从以上例子可以看到自杀预防法带来的连锁效应。事实上,新加坡何尝不是勇敢废除自杀罪,并影响了马来西亚今年也效仿吗?我国自杀预防制度改革,相较于发达国家慢了10余年,但既然自杀预防法已是大势所趋,做得晚不如做得早。

(作者是医生兼临床心理学研究者)

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