本地10名医生向终身健保不当索赔，被卫生部处分，他们得接受强制培训，以熟悉现行规定。
这些不当索赔行为，包括“报大数”，谎报手术费，以及把一项手术分解为多项，以提高索赔金额；为患者提供不适当的治疗，以及将整形美容程序申报为医疗索赔。
卫生部星期四（11月13日）发文告，详述这10名医生在今年1月至10月间的违例情况。
这些医生来自泌尿科（一人）、骨科（一人）、妇科（一人）、普通外科（三人）、整形外科（两人），以及眼科（两人）。卫生部并未公布他们的姓名和所属医疗机构。
除了接受强制培训，当局也将密切关注这些医生日后的索赔申请。如果发现他们再次提交不合规的索赔，他们可能面临更严厉的执法行动，包括暂停或吊销他们的保健储蓄和终身健保资格认证。
2022年至今已审裁130起案子 涉及10专科44名医生
卫生部2022年成立赔付管理司，至今已审裁130起案子，其中涉及10个专科的44名医生。当局不仅对他们采取行动，也发出终身健保正确索赔的指导原则。
目前，涉及不当索赔的情况已改善。从2022年至2024年，不当使用外科手术列表（Table of Surgical Procedure，简称TOSP）代码的索赔数量下降55％。
文告指出，卫生部关注的一个领域正是外科医生在不必要的情况下，为单次手术申报多个手术程序表代码。据当局观察，申报多个代码的索赔数量总体上有所减少，这意味着索赔金额降低，有助于让终身健保等保险得以持续。
社会政策统筹部长兼卫生部长王乙康在脸书贴文说，不当索赔是导致私人医院医疗费用上涨的一个因素。但这并非关键因素，更根本的是解决保险体系问题，这需要监管机构、保险业者、临床医生以及病患的协调与理解。
他说：“医生们以极高的专业水准和职业操守关怀病患，并以病患的最佳利益为先。然而，仍有一小部分医生，或因知识匮乏还是其他原因，不当索赔。这会导致病患的保健储蓄或终身健保过度支用。”
公共卫生专家林方源副教授受访时提到，不当索赔数量下降，可能是因为索赔者对可申报内容有了更清晰的了解，而那些企图欺诈者得知当局正在密切审查，也会更加谨慎。
他说，索赔金额降低，从长远来看有助于减缓保费涨幅，从而使得整体医疗开支增长放缓。
卫生部尤其关注这段期间裁决的几个索赔，涉及执业者将整形美容程序，申报为必要治疗。当局强调，终身健保并不覆盖没有医疗指征（medically indicated）的治疗，例如，矫正上眼睑下垂、眉下垂和眼袋皮肤松弛等。
受访眼科医生指出，这类案例在本地并不普遍。私人眼科中心Eagle Eye Centre眼科高级顾问医生杨铭说，卫生部的相关规定已实施多年，医生和病患都十分了解，卫生部也会定期进行例行和随机审查。
她说，当局对医疗程序和美容程序的指导原则明确。审查的眼科医生必须确保病患的视力、眼睑高度和症状确实符合标准，才能认定此类病例属于功能性手术。
眼科高级医疗顾问医生吴奕雄指出，病患应符合的标准包括：主观视力受影响或受损，并影响日常生活，如工作和阅读等，进而影响经济生产力，或使得驾车等必要活动变得危险。他们还须符合卫生部规定的临床照片和可逆性视力受损客观标准。
他说，一些患者为获得符合索赔意图的诊断，多次辗转求医。“熟悉规定细微之处有助于眼科医生正确诊断，甚至可以委婉劝阻不符合医疗必要手术条件的病患。”
不当索赔终身健保案例
1）整形外科医生：三眼睑下垂手术 被认定是不必要
医生A提交了三个眼睑下垂（ptosis）矫正手术的索赔。根据审查小组评估，病患的上眼睑下垂程度不足以大幅损害视力。因此，矫正手术在医学上是不必要的。
这起案例中，一名眼科医生评估，病患因视线被遮挡，须进行上睑下垂矫正手术。不过，当审查小组核查病例时，发现医生的测量数据与临床照片的记录不符。随后，整形外科医生A为病患进行手术，并提交了终身健保索赔。这意味着，医生A提交了一项并非因医疗需求而进行的手术索赔。卫生部向涉事眼科医生发出通知函，强调须严格遵守指南，进行规范认证。当局也要求应确保索赔合规的医生A参加强制培训。
2）骨外科医生：下肢手术索赔多报 部分代码使用不当
B医生提交了三个包含17个外科手术列表代码的索赔，用于治疗三名病患的多种下肢疾病。审查小组发现，B医生提交的代码比实际所需多出四个，其中一个代码不当使用了价格更高的手术代码，另有两个代码的使用不正确。
3）普通外科医生：胃肠手术索赔多报 部分操作不符规范
C医生提交了三个包含八个外科手术列表代码的索赔，用于治疗三名胃肠道疾病患者。审查小组发现，医生提交的代码比实际所需多出两个，其中两个代码不当使用了价值更高的手术代码，并对两起病例实施了不符合临床规范的手术治疗。
