83岁的陈成金独自居住在淡滨尼东的一房式组屋已经30多年。他几个月前轻微中风后，眼力不如以往，走路容易发喘。尽管年岁越来越大，身体也大不如前，但他坚决要原地养老。
“在家里自由。我住在这里这么久了，什么地方都熟悉，左邻右舍都是朋友。”
陈成金虽然独居，却不孤独。他是设于淡滨尼第434座组屋的狮协活跃乐龄中心的常客，常去那里积极参与打鼓、瑜伽、拉密牌智力游戏等活动。
为了让像陈成金这样的年长者，能安心地在熟悉环境中安享晚年，本地的综合社区护理服务供应商（Integrated Community Care Provider，简称ICCP）模式正在逐步推广。这个模式是通过整合协调社区内的活跃乐龄中心、乐龄护理中心、优化居家个人照料计划（HPC+）和居家治疗等各种护理服务，长期为年长者提供无缝照护。
我国84个分区都各委任一个综合社区护理服务供应商，负责协调各区8000名至1万6000名年长者的护理。
负责陈成金所属一区的服务供应商是狮子乐龄之友协会（简称狮协），按计划，它旗下的护理人员会定时上门为陈成金测量体温和血压，确保他的健康状况稳定。根据优化居家个人照料计划的安排，每周也有专人上门为他打扫卫生和洗衣服。
从4月起，综合社区护理服务供应商将对每一个需要多项长期护理服务的年长者进行全面评估，然后从10月，根据评估结果，为每个老人制定一份社区护理计划，让往后涉及的服务提供者遵循。
本地各个服务供应商都已经为此准备就绪。
通过评估问卷根据年长者需求提供服务
负责四个分区的狮协执行董事黄秀琳受访时说，这是社区护理服务系统的全面转型。接下来供应商将扮演三个角色：护理评估员、护理规划员和护理协调员。评估员通过评估问卷，确定年长者的需求；规划员根据需求决定提供什么服务；协调员负责具体安排和执行计划。
“这意味着年长者和家属只需通过医院转介，或活跃乐龄中心联系服务供应商，便能获得一站式的居家护理支持，确保区内每个需要帮助以原地养老的年长者不会被遗漏。”
黄秀琳透露，评估工具称为“interRAI”，是一套国际认可并已在全球广泛使用的系统。它包含约165道问题，目的是全面了解年长者的生活功能、健康、情绪和行为等状况，汇总得出个人的整体健康图。
例如，在认知功能部分，评估员会通过要求年长者记忆并回忆“桌子、苹果、椅子”等物品，检查他们的记忆和思维能力；在情绪与心理健康部分，侧重筛查低落情绪、焦虑或行为问题；生活功能部分，关注年长者如何管理洗澡、穿衣、移动、烹饪或购物等基本日常活动。
评估须花两小时完成 或成执行初期挑战
援触社区服务也负责四个分区，乐龄服务部主任黄伟涵说，这些评估有的须花约两小时来完成，是执行初期可能面临的挑战。
“不过，这项前期投入至关重要，因为一旦完成评估，信息便可在不同服务提供者之间共享。这意味着年长者无须每次接触不同服务时重复接受评估。”
他认为，这些改变的效果短期内不明显，但对于需要多项服务的年长者来说很重要，他们无须向不同的服务提供者多次重复相同的信息，因为他们的需求和偏好已记录在可共享的单一护理计划。
天友社区服务中心负责一个分区，执行董事姚伟雄认同，统一的社区护理计划可让所有服务提供者对年长者的需求和目标达成共识。
例如中心曾帮助一对年长夫妇，其中一人患有中度失智症并出现行为表现问题，使看护工作日渐吃力，也让负责看护的另一人渐感倦怠。后来，通过邻里咨询小组（CREST）和服务供应商的协调，中心安排了医疗评估、临时看护支援，并研究了长期护理方案。
他说，这项计划的一个重要功能是通过预防性辅导，避免危情发生。这包括主动向年长者和看护者提供社区支援，并进行预先护理规划。这不仅可帮助家庭未雨绸缪，也让他们安心，知道即使未来有更多困难，也能及时获得援助。
