75岁的黄汉文患有糖尿病、高血压和高胆固醇，每隔几个月便到大巴窑综合诊疗所复诊。过去六七年来，为他看诊的始终是同一批医护人员，让他觉得每次复诊都“好像回家见到家人一样”。
这份信任与安心，正是综合诊疗所近年来推行“医疗小组护理模式”（Teamlet Care Model）所希望达到的效果。这种模式由固定的医生、护理经理和护理协调员组成团队，持续跟进病患，共同提供连贯协调的医疗服务。
黄汉文自2015年起便定期到大巴窑综合诊疗所复诊，长期照护他的洪宁敏医生及其他小组成员，不只负责看诊开药，也主动关心他的生活起居与健康状况。有一回，他在榴梿季节一时“贪嘴”，导致血糖升高，洪医生随即提醒他注意饮食；护理协调员陈惠萍也建议他参与社区运动，将健康管理融入日常生活。
目前，三大公共医疗集群旗下的28家综合诊疗所已全面采用这种团队护理模式，惠及超过65万名患者，当中多数是像黄汉文这样的年长慢性疾病患者。
国立大学综合诊疗所目前经营八家综合诊疗所。截至今年3月底，已有超过19万名病患纳入团队护理模式，其中多数年龄65岁及以上，并患有高血脂、高血压或糖尿病等常见慢性疾病。
国大综合诊疗所临床服务主任郭幸佳医生说，鉴于团队护理模式成效令人鼓舞，他们正探讨进一步扩大覆盖范围，将所有已加入“健康SG计划”者纳入其中。
经营10家综合诊疗所的国立健保集团，截至今年6月底已将逾22万名病患纳入团队护理模式。负责这项模式的高级顾问医生林子良说，多数患者年龄在60岁及以上，常见疾病包括高血压、糖尿病和血脂异常。
新保集团旗下10家综合诊疗所的做法则有所不同。所有求诊患者，包括没有慢性疾病者，都会被分派至一个“我的关爱团队”（My Care Team）。团队成员包括医生、护理经理和担任协调员的“健康之友”（Health Pal）。
新保集团综合诊疗所临床服务东北区域主任许金辉医生说，目前有约24万人由关爱团队负责跟进，多数已加入健康SG计划。
在具体运作中，医疗小组成员各司其职：医生负责诊断和制定治疗方案；由护士担任的护理经理提供临床指导，例如协助病人自行管理慢性疾病，包括使用血糖仪、胰岛素笔及气喘吸入器等医疗器材；护理协调员则协助安排检测和疫苗接种、提供预防保健资讯，以及连接社区资源。
对另一名“三高”患者洪茂发（80岁）来说，固定团队带来的安心感，也来自看诊流程更清楚，以及有需要时能够及时获得转介。
在新保集团勿洛综合诊疗所看诊的洪茂发患有心脏病，2010年曾接受俗称“通波仔”的血管成形术。有一次他感到心脏不适，服药后情况稳定。后来复诊时，他向固定跟进他的关爱团队成员、诊疗所主任郑莉枫医生反映后，获转介到樟宜医院接受心脏专科医生进一步诊治。洪茂发病情稳定后，继续在诊疗所复诊。
他也赞赏看诊流程清楚流畅。病人注册后会获得一张列明诊疗室号码的纸张，按指示一步一步进行，不必担心不知道在哪里等候。
病患团队护理基层医疗开销增 整体费用反减少
医疗小组护理模式虽然增加了慢性病患者的基层医疗服务开销，但由于住院与专科等费用下降，整体医疗支出反而下降。
保健卫生部追踪超过6万4000名采用医疗小组护理模式的综合诊疗所患者后发现，他们每年的基层医疗服务开销增加至少80元，住院、专科门诊和急诊等费用则减少约440元；综合下来，整体医疗开销平均减少约360元。
三大医疗集群的综合诊疗所发言人指出，由固定团队长期跟进病人，有助建立医患之间的信任，也让医护人员更了解病人的医疗和预防保健需求。
新保集团勿洛综合诊疗所主任郑莉枫医生举例，团队会定期讨论病情较复杂或需要额外支援的病患，例如血糖控制不佳或没有按时复诊的病人，并参考营养师、药剂师和医疗社工的意见，再与医疗及社区伙伴协调，提供适当支援。
国大综合诊疗所则从流程与培训着手提升协作效率。郭幸佳医生介绍，他们将护理经理和协调员安排在靠近医生的诊疗室，方便团队沟通，同时定期为团队成员提供培训，让大家清楚了解各自职责及如何配合。“随着时间推移，这些努力已取得实质成果。病患对自己的护理团队越来越熟悉，也越来越愿意及有信心与团队中的非医生人员交流。”
国立健保集团大巴窑综合诊疗所助理顾问医生洪宁敏指出，虽然复诊通常以面对面方式进行，但对于病情控制良好的慢性病患者，他们会视情况提供远程看诊，让患者可以在家接受团队后续跟进，进一步提升护理的可及性与便利性。
