去年酿成49人死亡的台铁太鲁阁事故调查报告今天（10日）出炉，台湾运输安全调查委员会指出事故的五项肇因，并提出九项建议。
综合台湾《联合报》和中央社报道，台湾运安会在调查整起事故后，提出事故的五大肇因，包括事故当天东新营造工地主任带领移工于连假停工期间违规进入工地堆置废轮胎；驾驶大货车在施工便道向下停驶时，未适当匹配离合器与油门操控量，造成大货车熄火；工地主任未通知车辆维修业者协助，仅利用吊带连接挖掘机挖斗上的掛勾与大货车左侧立柱，但工地主任与移工均未持有重机械挖掘机操作职类技术士证。
运安会续称，因吊带未固定，列车当天上午9时27分时脱离挖斗掛勾，破坏原吊带负载与大货车重量的平衡，且因施工便道坡度有一定斜度、铺面覆盖泥土及砂石，轮胎与铺面间摩擦力无法阻止大货车向下滑动，上述一连串因素加上该施工便道未设有安全护栏，未能阻止大货车由施工便道滑落边坡，最终停止于东正线轨道上。
运安会还说，工地主任未携带台铁局花莲工务段人员、于事故前未能及时与列车司机员、车站值班人员或综合调度所人员通话，使列车减速或停止，加上当天事故列车正以每小时126公里行驶，事故司机员未能预期前方轨道可能出现障碍物，列车与轨道上的大货车相撞，酿成惨剧。
另外，运安会提出九项建议，包括在运转安全部分，应明订临轨施工安全管理规范及落实机制，纳入契约要求，并于投标须知中强调其重要性，以充分揭露安全规范。
运安会认为，台铁应揭露的安全规范，至少应包含10项内容，前五项为，施工前风险识别及评估原则、定义断电封锁实施条件并设置配套程序、明订工区范围且须纳入所有受施工影响可能区域、要求每日施工通报机制、门禁管制设施及措施（排除施工厂商）。
另五项为，定义监造厂商工地巡查时间及人数、虚惊事件的改正及审核、紧急通报流程及手持式行调无线电申借与训练、律定紧急联系电话公告及使用、施工对列车运转具潜在危险处应设置轨道异物入侵主动侦测设备并提供适当防护措施指引、施工人员由台铁局直接执行安全训练。
其他建议包括，建立变动管理制度、重新检视组织分工、修订监理法规纳入安全标准或建议措施等。
2021年4月2日上午，台铁一列由树林站开往台东站第408次车太鲁阁自强号，行经和仁站到崇德站间，列车在驶出和仁隧道南口时，撞及一辆先前由轨道上方施工便道滑落而停止于轨道上的大货车，列车八节车厢全部出轨，造成两名司机员及47名乘客共49人死亡，一名清洁人员及212名乘客共213人受伤。
