卫生部设临床索赔解决程序 助化解各方IP索赔纠纷

11月9日起,卫生部设立自愿式的临床索赔调解程序,助医生、医疗机构、保险公司及保户通过调解来解决彼此之间有关私人综合健保计划的索赔纠纷。(档案照)
11月9日起,卫生部设立自愿式的临床索赔调解程序,助医生、医疗机构、保险公司及保户通过调解来解决彼此之间有关私人综合健保计划的索赔纠纷。(档案照)

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(早报讯)从今天起,从私人综合健保计划(IP)索赔中出现纠纷的各方,可通过一套新机制化解干戈。

卫生部今年4月委任医疗保险多方委员会,促进医疗服务供应者、保险业、消费者和官方机构代表合作,共同解决围绕医疗保险的课题。

卫生部兼人力部高级政务部长许宝琨医生昨天在记者会上宣布,委员会这半年来与各方讨论并提出两大建议,卫生部接受了建议。

两项建议是:扩大保险公司指定医生(panel doctor)群,让保户有更多医生可选,以及设立临床索赔解决程序(Clinical Claims Resolution Process,简称CCRP),具体运作交给医学专科学院。

与IP索赔有关的纠纷,比如保户得不到应有的理赔、机构或医生过度收费或治疗等临床问题,都可以由这套新程序化解。非关临床纠纷如保险公司无故断保,继续由现有的新加坡金融业争议调解中心(FIDReC)出面。

许宝琨解释:“目前各方若不满彼此,要么无能为力,要么找FIDReC,但FIDReC缺乏临床判断机制,可能无法处理临床相关的问题。新机制就能提供医学专业的知识,帮助化解纠纷。”

具体来说,临床索赔解决程序启动时,医学专科学院会找五名对案件没有相关利益的人,以匿名方式审查案例,目标是在12周内解决纠纷。

这五人小组包括来自学院的相关专科医生、保险公司医疗总监、以及消费者协会代表。

纠纷各方必须自愿加入调解流程并签署合约,答应遵守或履行调解结果。若有一方不愿加入,就得通过现有的渠道如金融业争议调解中心解决问题。

若一方最后决定不遵守小组决定,另一方则可把此事带上法庭,法官在最终上诉时可考虑被告者毁约。

向小组提出调解要求的保险公司、医生和医疗机构必须通过“三次案件”的门槛。若同一方在过去五年内已接到两次投诉,第三次纠纷时投诉者就能向CCRP提案。

若投诉者是保户,他们首次遇到索赔不合理,就能要求小组调解。

保户须缴交50元、医生200元、医疗机构或保险公司500元,不含消费税。

调解小组每年的运作费用预计介于20万至40万元,包括卫生部的资助,CCRP预计每年可处理60到70个与IP理赔有关的纠纷。

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