彼岸社会服务机构曾两次致电隶属社会及家庭发展部的儿童保护服务处，但服务处人员却没按照程序，把通话记录在案，以致上司没能与她讨论案件处理。
儿童保护人员也不够敏感，未警觉地看待彼岸社服机构提供的信息，包括梅根的母亲与男友可能吸食毒品，以及社服机构表达无法找到梅根的担忧，错过进一步跟进的机会。
社会及家庭发展部已针对这名人员展开纪律调查。
根据检讨报告，彼岸社会服务在梅根命案发现后，通知社会及家庭发展部它于2019年9月两次联系儿童保护服务处。当局未在案件记录系统找到通话记录，直到今年4月根据彼岸提供的通话日期和时间，才找到其中一通电话的录音。
检讨小组指出，虽然彼岸在通话中可以更明确地形容梅根的伤痕，但儿童保护服务处人员也没留意到彼岸对梅根的安全评估，与她的外婆有差。相反的，儿童保护人员似乎接受她外婆认为孩子没事的观点，只建议她外婆如果担心，可以报警。
“小组认为，儿童保护服务处除了为彼岸提供建议，也应进一步追问来了解案件的风险级别。虽然彼岸提供的信息有限，将2019年3月在梅根身上发现的伤痕概括为‘很多瘀伤’，但这起事件应促使保护服务处人员提出问题，了解伤势程度，更准确地评估梅根与母亲同住的风险。”
由于人员没把通话记录在案，值班上司无法跟进讨论，这有违作业程序。检讨小组认为，如果这名人员的上司与她讨论案件，可能会建议她回电，进一步跟进。
应为儿童保护工作者打造更完善工作环境
检讨小组建议，与儿童接触的工作者都应提高对儿童安全相关问题的敏感度，熟悉举报和事件升级机制。自2019年，儿保筛查指南和儿保通报指南的使用以及相关培训已免费开放。此外，儿童保护是一项困难且高压的工作，应为儿童保护工作者打造更完善、安全的工作环境。
为强化儿童保护工作，小组也建议当局在调查儿童死亡等重大事件后，与相关领域分享检讨结果，让各方从中学习可改进的地方。
儿童保护服务处针对检讨报告指出，过去五年已改进措施。所有来电已自动记录并转录在案件管理系统。社会及家庭发展部2021年设立全国防暴及性骚扰热线，24小时运作，让公众举报家庭暴力事件，包括虐待儿童。
筛查框架也逐步扩大，允许社会及家庭发展部查询相关儿童在家庭服务中心、学前教育中心等情况，以及移民与关卡局的出入境记录，借助更多信息来源，更快地识别须关注的个案。
社会及家庭发展部保护处处长卡米拉说，当局认同仍有改进的地方，将继续加强安全程序、跨部门协调和协作，并投入资源提升工作者与合作伙伴的能力。
